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醫保改革之DRGs付費適用性分析
提交者: 發表時間:2019-10-18 點擊次數:366 來源:勞動保障世界

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  醫保支付模式是我國醫保制度的重要環節,也是破解當前醫改“看病難、看病貴”重要途徑。在眾多醫保支付模式中按項目付費一直處于主流地位,但在約束醫生道德風險和控制費用方面存在爭議。
  
  2018年底,醫保局發布《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》文件預示著DRGs付費改革正式來臨,本文從我國當前醫保付費模式著手,探討DRGs付費模式在我國醫保付費改革中的作用和意義。
  
  一、當前醫保付費模式概況
  
  醫保付費模式是我國社會保障體系的重要組成部分,是醫保體系核心,付費體制改革也是醫療體制改革中重要環節。現階段我國醫保付費主要有以下模式:
  
  (一)按項目付費
  
  醫保部門對醫療過程中所涉及的每一項醫療服務制定價格,病人在享受醫療時逐一對醫療項目計費,然后由保險機構向病人和醫療機構支付。其主要特點是對每個診療項目和單位確定一個價格,按項目服務總量進行償付。由于醫患雙方信息的不對稱,醫院為追求利益最大化,容易滋生大檢查、大處方等過度醫療行為,造成醫保資金浪費。
  
  (二)按總額付費
  
  醫保部門將一定范圍內人群的醫療服務任務,參照上年或以往年度醫保額度平均值,以固定總額支付給醫療機構,超支不補,剩余留用。總額付費解決了項目付費下資金浪費問題,難以解決醫療機構減少醫療服務項目、降低醫療服務標準的弊端。
  
  (三)按病種付費
  
  按病種付費包含單病種付費和診斷相關組(DRGs)模式,單病種付費是同一疾病,無論醫療機構治療該疾病花費多少,醫保部門均按照統一標準向醫療機構支付費用;DRGs是以病人診斷為基礎的一類分類方案,根據年齡、疾病、診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸等因素,將患者分入若干診斷組,每一組都有較高的同質性,經過超大體量研究,確定各病種分組的醫療費用,實行定額管理。實踐證明病種付費方式在控制不合理費用增長和過度醫療服務方面起到一定的積極作用。


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  二、單病種及DRGs付費模式適應性分析
  
  我國病種付費模式根據其發展過程可以分為單病種付費和DRGs模式兩個階段。
  
  (一)單病種付費
  
  該方式通過對一個不含并發癥的相對獨立的疾病診療過程進行核算和總量控制,對單純性疾病確定一個具體支付額度。單純性疾病其治療診斷路徑、治療方式、預后效果及并發癥都比較規范、可控、對屬于此范疇的疾病治療服務,我們可以近似認為其為標準化的產出,已經具備按產出結果付費條件。但是通過多年實踐,發現其也有不適應醫療發展的缺點。具體如下:
  
  由以上對比可以看出單病種付費在控制成本,節省醫保支出等方面具有一定優勢,但由于覆蓋病種較少,臨床治療路徑缺乏有效監督和評估,受益人群狹窄,在控制費用方面的作用有限,易誘發醫院道德風險。
  
  (二)DRGs付費模式
  
  1. DRGs付費模式
  
  DRGs用于醫療費用支付的出發點是根據病人年齡、性別、診斷、疾病種類、疾病嚴重程度、治療手段等,把病人分成若干個診斷相關組,并與不同的DRG編碼相對應,根據不同編碼醫保機構確定對應償付標準,給與醫療機構定額補償。
  
  由于醫療服務的不確定性,大多數疾病(單病種除外)由于不是標準化產品,難以按照服務結果打包付費,但是通過疾病診斷相關分組可以把醫療服務過程細化為多個標準化片段組成的近似標準化產品,在此基礎上采取打包付費,最大程度實現了醫療資源利用標準化。
  
  2.DRGs付費模式優勢
  
  目前,我國有多地開展了DRGs模式試點,取得了一定實效。通過試點可以看出:
  
  一是可以將絕大多數疾病納入DRGs,實現全病種覆蓋,有效規避了單病種付費下選擇病人行為;
  
  二是有效減少了病組數量,DRGs目前不同地區約600-1000多個分組,而病種有上萬種,DRGs更符合醫保的管理能力,實現了醫保可管理;
  
  三是DRGs模式與臨床路徑相結合,定額付費與疾病、診斷、治療因素相結合,既能控制成本又能規避醫療機構的道德風險,在約束同時實現有效激勵。
  
  3.DRGs付費模式存在的現實問題
  
  20世紀90年代我國開始對DRGs適應性進行研究,但直到目前未能大規模推廣,具體原因是:
  
  一是由于疾病的復雜性、不可預測性和成本不可控性,導致了付費技術的復雜性,如分組、權重、高低異常邊界等關鍵技術的確定。
  
  二是由于地區之間的差異,特別是不同地區診療規范、治療方法的差異,以及我國的中醫學等問題,DRGs分組辦法難以統一制定。
  
  三是在缺乏總額控制的情況下,不能形成預算約束下的DRGs醫保支付模式。
  
  四是DRGs模式的基礎條件有待完善,如臨床規范、醫院管理、信息系統等,全面推廣DRGs模式仍需一定的過程。
  
  三、解決DRGs醫保付費模式現實問題途徑
  
  (一)建立統一的病例分組診斷規范和費用標準
  
  通過加快病種臨床路徑推廣,建立病種臨床診療規范,使之成為醫院診療過程中的指導原則:按照DRGs分組,結合臨床路徑,與醫院實際成本對照分析,并參照社會平均病種成本,制定DRGs付費依據。DRGs付費標準要根據科技發展及付費實施過程中參保病人的醫療要求不斷修訂,滿足病人需求,提高醫療質量。
  
  (二)建立基金預算總額控制下DRGs基礎費率
  
  為保證醫保基金的收支平衡,防止醫保基金“穿底”,要進一步加強醫保資金預算管理,探索總額控制下的DRGs付費模式。總額控制是一種總額的預算管理,所有支付方式都應該在總額控制之下進行,否則容易產生醫療費用持續上漲、醫保運行風險增加問題,按病種付費(包括DRGs)必須與總額控制結合。如:病組點數法法,將病組、床日、項目等各種醫療服務的價值以點數體現,年底醫保機構根據基金預算總額和醫療服務總點數確定每個點的實際價值,對醫療機構按實際總點數價值進行費用清算,就是以服務量乘以價值最后決定付費。
  
  (三)構建質量評估體系,規避醫院DRGs質量風險
  
  DRGs在實施中存在一定道德風險,主要是利益驅動下醫院不愿收治重癥病人,趨向于收治費用較高的病人,門診就醫增加住院次數等,因此要對醫院DRGs付費實施效果進行評估與分析,將臨床路徑納入醫療質量管理的每個環節,定期對醫院進行考核,將考核結果作為核發醫保費用的參照指標,建立激勵和獎懲機制。


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