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一文讀懂DRGs
提交者: 發表時間:2019-1-10 點擊次數:1426 來源:健康界

DRGs(疾病診斷相關組)付費,是當今世界公認的比較先進的支付方式之一,也被認為是醫保支付改革的有效措施之一。其通過統一的疾病診斷分類定額支付標準的制定,達到醫療資源利用標準化。有助于激勵醫院加強醫療質量管理,迫使醫院為獲得利潤主動降低成本,縮短住院天數,減少誘導性醫療費用支付,有利于費用控制。

本文以我國醫保支付現狀為背景,對DRGs實施的原則和目的、面臨的新挑戰進行分析,總結推行DRGs對公立醫院發展的現實意義。

一、我國醫療支付現狀

我國患者目前醫療費用是按服務項目付費的,近年的醫療費用支付方式改革和探索,使部分地區已逐步形成按服務項目付費為主,按單病種定額付費、按服務單元定額、總額控制付費為輔,特殊慢性病人員按人頭定額付費的復合型支付體系。

國家改革目標倡導實行多元復合式付費方式:

 

總的來說,主要推行按病種付費,對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費。同時,開展DRGs付費試點工作,積極探索建立DRGs支付體系。

二、DRGs概況

DRGs即疾病診斷相關分組,根據患者的病歷,參照相關醫療分組要素(出院主要診斷、并發癥或合并癥、主要手術操作等),按照ICD-10疾病診斷碼和ICD-9-CM手術操作碼,將臨床診斷操作和資源消耗情況相似的病例分為同一組,編制各相關組的編碼,確定各組的付費標準。

DRGs付費患者結算流程

 

(一)分組原理

依據疾病嚴重程度+操作復雜程度+資源消耗程度確定。

(二)分組規則

1)臨床相似性:疾病嚴重程度和操作復雜程度;

2)資源消耗的相似性;

3)合適的組數(DRGs組數)。

(三)相對權重

所有的疾病都按照診斷DRGs分完之后,每種病都有一個點數,這是一個相對數,即DRGs相對權重。

醫保支付與醫院收費同步推進DRGsDRGs付費額=相對權重x統一費率。 如下表所示:

 

三、實施DRGs的原則和目的

在醫藥價格體系改革的基礎上,推行住院病人以DRGs付費為主的全面綜合打包付費,以及門診與社區醫療服務付費同步聯動改革,是我國醫療衛生系統擺脫目前困境,醫療服務從后付制走向預付制,建立運行與補償機制的最優方案。

(一)收付一體,使廣大患者受益

當前我國醫保制度只能對醫保目錄范圍內的醫療費用進行總量控制,公費醫療、商業保險、醫保目錄外費用以及全自費患者的醫療費用均不在醫保目錄范圍內,也不在醫保支付方式改革的費用控制范圍內。

DRGs付費方式改革,統籌考慮了醫院收費、醫保支付和患者付費的問題,使患者在確定相關病情和診療方法的同時明確了費用標準,杜絕了醫院額外增加收費的可能。同時,DRGs付費方式改革盡量提高醫保實際報銷比例,減少了患者經濟負擔,讓廣大參保患者盡可能從醫改中獲益。

(二)綜合打包,控制醫療費用不合理上漲

通過DRGs付費方式改革,推進醫療、醫保激勵機制等配套制度改革,使醫院付費方式由傳統的“按項目付費”向“DRGs預付制全成本綜合打包付費的混合支付方式”轉變。

實行“超支不補、結余留用”辦法,以此改變醫院和醫務人員的診療行為,促使醫院因病施治,控制過度診療,規范醫療行為,降低醫療成本,優化費用結構,以此控制不合理費用的增長。

(三)分級定價,促進分級診療格局形成

在確保醫療質量基礎上,通過對不同的疾病在不同層級醫療機構設定不同的付費標準,對供需雙方的行為都產生經濟杠桿作用。

引導醫院收治符合自身診療能力的疾病患者:引導一些簡單病種、常見病、多發病以及一些門診服務下沉到基層醫院;引導縣級以上醫院向下轉診病情穩定、診斷明確的慢性病患者,主動承擔疑難患者;鼓勵和引導患者到基層醫院看病,緩解大醫院資源緊張的狀況,進一步促進分級診療格局的形成。

(四)綜合績效評價,建立醫療質量和費用管控體系

DRGs付費方法,可以將不同醫院中相似的病歷分到同一個組中。依據這樣的分組,行政主管部門就能在DRGs系統的幫助下,對不同醫療機構、不同診療專業進行較為客觀的評價,并應用于付費機制改革,進一步實現醫療服務效率、醫療服務能力和醫療安全三個方面的評價。

四、對醫院的挑戰

(一)醫院承擔不合理的DRGs標準超支風險。

DRGs標準制定不合理,患者醫療費用將超支,造成醫療收入減少,醫療收支結余減少。

(二)大醫院特別是部分省級專科醫院,由于收治較多基層轉診重癥患者導致虧損。

大醫院必然承擔著“雙向轉診”來的重癥患者,重癥患者的合并癥多,治療費用高,此類患者如若增多將造成醫院虧損風險增加。

)開展DRGs績效評價,倒逼醫院加強成本管理和提高效率,對醫院將是一個較大的壓力。

DRGs可以給醫院足夠的積極性進行薪酬制度的改革,倒逼醫院增收不再依賴開藥和使用耗材等。而如何加強管控,通過成本管理與提高效率控費將是醫院面臨的新難題。

五、建議和對策

DRGs付費改革將形成以成本和質量控制為中心的管理模式,將改變公立醫院傳統管理模式,提高醫療服務質量,建立醫院績效評價體系,合理發展醫療保險支付,推動醫療技術發展與統一。

對公立醫院來說,可以從以下幾個方面完善工作:

(一)醫院領導重視,強化組織保障,制定實施方案

醫院成立DRGs付費方式改革領導小組及辦公室,院領導任組長,專門負責改革的組織協調工作,下設付費方式改革辦公室,負責具體工作落實。明確DRGs分組、分組標準、運行流程及結算,制定相應的監管機制及配套措施。

(二)確定DRGs付費費用標準和結算方式

病種分組后,根據各DRGs病組平均費用的權重,基金總預算和費率水平,測算出每組疾病的付費標準。在此基礎上,提高疑難病組權重,降低簡單病組權重,最終形成適用于醫院的病組費用標準。

醫院、患者與醫保部門按DRGs付費標準和規定補償比收費與結算。對新技術項目、危急重癥、疑難病例、重大疾病等四大類疾病進行單獨結算。

(三)確定DRGs付費運行流程及監管機制

一是主管醫生填寫病案首頁與結算兩條線管理;二是實行醫師診治與付費方式改革聯動;三是結算前病案室審核主要診斷及編碼的準確性,保障分組器的準確分組。

對超費用標準的病種和主診組每月實施專項點評,付費制度改革辦公室監測DRGs系統運行情況,定期分析各主診組服務病種指標情況。

(四)開發DRGs臨床路徑管理信息和付費系統

醫院改造集DRGs分組、統計、結算、審核、監測功能為一體的DRGs付費信息系統,建立信息化臨床路徑系統,實現診療醫囑自動生成、變異分析自動記錄、路徑表單自動匯總,對病種入組率、完成率、平均住院費用、平均住院日等指標進行自動分析,實現醫院付費方式改革信息化。

(五)加強醫療質量管理,彌補DRGs付費的不足

醫院醫療質控部門通過建立醫療服務過程質量管理體系、醫療風險防控體系及實施臨床路徑管理,規范醫務人員診療行為,減少個案再住院率,對DRGs打包支付下盈余的給予獎勵,達到規范醫療行為,降低醫療風險,控制醫療費用和提高醫療質量的總體目標。

總結

開展DRGs付費方式改革,就是要研究醫保基金的籌資增長速度和醫療費用上升速度以及患者可承受程度之間的關系,通過醫保結算和醫療服務成本核算來進行費用測算,并借此來實現付費雙方的均衡。

DRGs付費的實行對公立醫院來說是一個契機,有利于改善運營,為成本管理提供便捷,加強醫院對科室醫療投資管理,是醫院節約支出,減少資源浪費的關鍵環節。在住院期間使用DRGs付費來控制病人醫療成本,使醫療費用的發生趨于合理化,促進醫院改善業務管理,同時,通過加強成本管控、規范診療行為、降低藥品耗材比例來控制費用,進一步提高公立醫院的競爭力。


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